Plano de saúde que nega cirurgia pós bariátrica descumpre o direito do paciente à continuidade do tratamento, devendo ser acionado recurso administrativo ou judicial com suporte especializado.
Já aconteceu de o plano de saúde negar cirurgia pós bariátrica? Isso pode parecer um obstáculo, mas você não está sozinho nessa. Vamos entender por que essa cirurgia é parte da continuidade do tratamento e o que fazer para garantir seu direito.
Entendendo a cirurgia pós bariátrica como continuidade do tratamento
A cirurgia pós bariátrica é parte fundamental da continuidade do tratamento para pacientes que passaram pela cirurgia de redução do estômago. Após a perda significativa de peso, é comum o surgimento de excesso de pele e outras complicações que afetam a qualidade de vida do paciente.
Procedimentos como a abdominoplastia e a mamoplastia são indicados para remover o excesso de pele, restaurando a estética e auxiliando na saúde física e mental. Essas cirurgias não são consideradas meros procedimentos estéticos, mas sim uma etapa necessária para completar o tratamento iniciado com a bariátrica.
É importante entender que o corpo precisou se adaptar a mudanças bruscas e que a remoção do excesso de pele traz benefícios reais como prevenção de infecções, redução de dores e melhoria da mobilidade. Por isso, a cirurgia pós bariátrica deve ser considerada uma parte integrada do cuidado ao paciente.
Reforçando a continuidade do tratamento, a legislação e o entendimento dos tribunais reconhecem a necessidade desses procedimentos, garantindo que sejam cobertos pelos planos de saúde, evitando que os pacientes fiquem desamparados após a cirurgia inicial.
Por que a negativa do plano de saúde é ilegal
A negativa do plano de saúde para realizar a cirurgia pós bariátrica é considerada ilegal porque fere os direitos do paciente assegurados pela Legislação Brasileira e pelas normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A cirurgia de remoção do excesso de pele é reconhecida como uma etapa essencial da continuidade do tratamento, não apenas um procedimento estético.
Segundo o Código de Defesa do Consumidor (CDC), o plano de saúde é obrigado a cobrir procedimentos que façam parte do tratamento completo indicado por um médico. A negativa contraria o princípio da continuidade do tratamento, que é fundamental para garantir a saúde e a qualidade de vida do paciente.
Decisões judiciais e súmulas do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) reforçam que a recusa de cobertura para essas cirurgias configura prática abusiva, podendo resultar em ações judiciais contra as operadoras. Isso porque a cirurgia pós bariátrica previne complicações como infecções, dores e limitações físicas.
Além disso, as normas da ANS determinam que os planos devem incluir no rol de procedimentos o tratamento completo da obesidade grave, contemplando a cirurgia bariátrica e as intervenções posteriores necessárias para ajustes corporais.
O que diz a súmula do TJSP sobre o tema
A súmula do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) é um importante documento que consolida o entendimento da corte sobre casos recorrentes, facilitando a aplicação uniforme da lei. No caso de cirurgia pós bariátrica negada pelo plano de saúde, a súmula reconhece que esses procedimentos fazem parte da continuidade do tratamento e devem ser cobertos pelas operadoras.
Segundo a súmula, a recusa do plano em autorizar cirurgias como abdominoplastia ou mamoplastia, quando indicadas para pacientes que passaram pela bariátrica, caracteriza abuso e descumprimento do contrato. Isso porque tais operações são consideradas essenciais para a saúde e bem-estar do paciente, e não simples procedimentos estéticos.
Esse entendimento fortalece o direito do consumidor, tornando mais fácil o acesso à justiça e o sucesso nos recursos contra negativas. A súmula também orienta os juízes para que priorizem a proteção da saúde do paciente, garantindo a continuidade adequada do tratamento.
Portanto, a súmula do TJSP é uma referência legal importante para quem busca garantir seu direito à cirurgia pós bariátrica, evitando morosidade e negativas injustas por parte dos planos de saúde.
Principais procedimentos contemplados: abdominoplastia e mamoplastia
Após a cirurgia bariátrica, muitos pacientes enfrentam o desafio do excesso de pele, que pode causar desconforto físico e emocional. Os principais procedimentos contemplados para corrigir esses problemas são a abdominoplastia e a mamoplastia.
A abdominoplastia remove o excesso de pele e gordura abdominal, além de fortalecer a musculatura da região. Este procedimento contribui para melhorar a postura, reduzir dores nas costas e evitar infecções causadas por dobras de pele.
A mamoplastia, por sua vez, é indicada para correção da flacidez das mamas, que podem perder volume e forma após a perda rápida de peso. Essa cirurgia ajuda a restaurar a autoestima e a harmonia corporal.
Ambos os procedimentos são reconhecidos como parte da continuidade do tratamento pós bariátrico, pois ajudam o paciente a recuperar a funcionalidade e a qualidade de vida. A cobertura pelo plano de saúde deve englobar essas cirurgias, uma vez que são essenciais para o sucesso do tratamento.
É fundamental que o paciente tenha acompanhamento médico especializado para avaliar cada caso e indicar o procedimento mais adequado para suas necessidades.
Documentação necessária para recorrer da negativa
Para recorrer da negativa do plano de saúde em relação à cirurgia pós bariátrica, é fundamental reunir uma documentação completa e organizada. Isso aumenta as chances de sucesso no recurso, seja administrativo ou judicial.
Os principais documentos necessários incluem:
- Relatórios médicos detalhados que comprovem a indicação da cirurgia, evidenciando a necessidade e o vínculo com o tratamento bariátrico.
- Laudos e exames complementares que demonstram o excesso de pele, complicações ou outros problemas decorrentes da cirurgia inicial.
- Reprodução do contrato do plano de saúde que mostre as coberturas previstas e cláusulas que garantem o tratamento contínuo.
- Comprovante da negativa formal emitida pelo plano, seja por carta, e-mail ou outro documento oficial.
- Documentos pessoais do paciente, como RG, CPF e o cartão do plano de saúde.
É importante também obter a ajuda de um advogado especializado para orientar a coleta desses documentos e preparar o recurso de forma clara e objetiva, garantindo que todos os argumentos legais sejam apresentados.
Além disso, manter cópias organizadas e evidenciar o impacto da negativa à saúde e qualidade de vida reforça a argumentação perante o plano e, se necessário, diante da Justiça.
Passo a passo para entrar com recurso judicial
Se o plano de saúde negar a cobertura da cirurgia pós bariátrica, o paciente pode entrar com um recurso judicial para garantir o direito ao procedimento. Veja o passo a passo para seguir esse caminho:
- Reúna a documentação necessária: Relatórios médicos, exames, contrato do plano e comprovante da negativa.
- Procure um advogado especializado: Um profissional com experiência em direito à saúde pode orientar e preparar a ação corretamente.
- Prepare a petição inicial: O advogado irá elaborar o documento detalhando os fatos, anexando as provas e fundamentando juridicamente o pedido de autorização da cirurgia.
- Protocole a ação no fórum competente: Normalmente, a vara cível da região onde o paciente reside.
- Acompanhe o andamento do processo: O juiz analisará a petição e poderá conceder uma liminar para autorizar a cirurgia antes do julgamento final.
- Participe das audiências se for chamado: Embora nem sempre sejam necessárias, estar presente nas etapas do processo pode ajudar.
- Aguarde a decisão judicial definitiva: Caso o juiz decida favoravelmente, o plano será obrigado a custear imediatamente o procedimento.
Importante: Cada caso tem suas particularidades, por isso o suporte jurídico é essencial para customizar a estratégia e garantir o melhor resultado.
A importância de falar com um especialista para garantir seus direitos
Falar com um especialista é essencial para garantir seus direitos quando o plano de saúde nega a cirurgia pós bariátrica. Um profissional qualificado, como um advogado especializado em direito à saúde, pode orientar sobre os caminhos legais e administrativos disponíveis.
O especialista ajuda a analisar o contrato do plano de saúde, identifica cláusulas abusivas e prepara recursos eficazes. Além disso, pode indicar médicos e especialistas para obter laudos médicos que reforcem a necessidade da cirurgia.
Sem o suporte adequado, o paciente pode enfrentar dificuldades em reunir a documentação correta e em apresentar argumentos legais fortes, o que pode resultar em negativas e atrasos no tratamento.
Ter um especialista ao seu lado aumenta as chances de sucesso em ações judiciais ou recursos administrativos, garantindo que você tenha acesso ao procedimento necessário para a sua saúde e bem-estar.
Por isso, não hesite em buscar ajuda profissional assim que enfrentar a negativa do plano de saúde, para evitar prejuízos à sua qualidade de vida.
Entenda como agir diante da negativa do plano de saúde
Se o seu plano de saúde negou a cirurgia pós bariátrica, saiba que você tem direitos garantidos pela lei. A cirurgia é parte importante da continuidade do tratamento e deve ser coberta para garantir sua saúde e qualidade de vida.
Reunir a documentação correta, entender a legislação e buscar auxílio especializado são passos essenciais para garantir que seus direitos sejam respeitados. Seja pelo recurso administrativo ou judicial, lutar pelo acesso ao tratamento completo é fundamental.
Não desista e conte com o suporte adequado para superar a negativa do plano e cuidar da sua saúde como merece.
FAQ – Perguntas frequentes sobre negativa de cirurgia pós bariátrica pelo plano de saúde
O que fazer se o plano de saúde negar a cirurgia pós bariátrica?
Você pode recorrer administrativamente ou judicialmente, reunindo documentos médicos que comprovem a necessidade da cirurgia e buscando suporte jurídico especializado.
A cirurgia pós bariátrica é considerada estética pelo plano de saúde?
Não. Essas cirurgias são parte da continuidade do tratamento e fundamentais para a saúde física e emocional do paciente, devendo ser cobertas pelo plano.
Quais documentos são importantes para recorrer da negativa?
Relatórios médicos, laudos, exames, contrato do plano, comprovante da negativa e documentos pessoais são essenciais para fundamentar o recurso.
Como a súmula do TJSP ajuda nesses casos?
A súmula fortalece os direitos do paciente ao reconhecer que a cobertura da cirurgia pós bariátrica é obrigatória, orientando decisões judiciais favoráveis.
Preciso de um advogado para entrar com recurso judicial?
Sim, um advogado especializado pode ajudar a organizar a documentação, apresentar os argumentos legais corretamente e aumentar as chances de sucesso.
Quais os principais procedimentos pós bariátricos cobertos pelo plano?
Os principais são a abdominoplastia e a mamoplastia, que removem o excesso de pele e melhoram a qualidade de vida do paciente após a bariátrica.