Negativa por carência do plano de saúde ocorre quando o beneficiário solicita um procedimento, como cirurgia bariátrica, antes do prazo mínimo previsto em contrato, mas há cobertura garantida imediata para urgência e emergência conforme a lei 9656/98.
Negativa por carência do plano de saúde costuma ser uma dor de cabeça para quem precisa de cirurgias como a bariátrica. Mas você sabe exatamente como funciona esse período e quando a cobertura pode ser exigida? Vamos conversar sobre isso e tirar algumas dúvidas comuns.
o que significa carência em planos de saúde
Carência é o período que você precisa aguardar após contratar um plano de saúde até poder utilizar determinados serviços cobertos pelo contrato. Essa regra existe para evitar que o beneficiário contrate o plano apenas em situações de necessidade imediata.
Durante a carência, algumas coberturas específicas não estão disponíveis, como consultas, exames, internações ou cirurgias, dependendo do que está previsto no contrato. É importante verificar os prazos em seu plano, pois eles podem variar, geralmente de 24 horas até 24 meses para casos mais complexos.
Como funciona a carência?
Logo após a contratação, começa a contar o período de carência estabelecido no contrato. Se você precisar de um atendimento coberto durante esse tempo, a operadora pode negar o serviço alegando carência. Por exemplo, se o plano exige 180 dias para consultas e você tentar marcar antes disso, a negativa é legal.
Porém, em casos de urgência e emergência, a lei 9656/98 garante atendimento imediato, mesmo durante a carência. Isso protege o usuário para situações que representam risco à vida ou à integridade física.
Por que entender a carência é essencial?
Conhecer o conceito e os prazos da carência evita surpresas desagradáveis na hora de usar o plano. Também ajuda a planejar procedimentos programados, como cirurgias bariátricas, que podem ter carência específica, evitando negativas injustas.
Ficar atento ao contrato e às regras permite negociar melhor e tomar decisões informadas sobre seu cuidado de saúde.
tipos de carência e como funcionam
Os planos de saúde adotam diferentes tipos de carência para regular o uso dos serviços pelos usuários. O entendimento dessas categorias ajuda a saber quando você pode usufruir de cada cobertura.
Carência por serviço
É o tempo que você precisa esperar para usar um tipo específico de atendimento, como consultas, exames, internações ou cirurgias. Por exemplo, o plano pode exigir carência de 180 dias para cirurgia e 24 horas para consultas simples.
Carência por doença ou lesão preexistente
Quando o beneficiário tem uma condição de saúde antes da contratação, pode haver um período de até 24 meses de carência para tratamentos relacionados a essa doença. Isso visa evitar que o plano seja usado imediatamente para tratar problemas já existentes.
Carência total
Alguns planos estabelecem uma carência geral, que impede qualquer uso da cobertura até que esse prazo completo seja cumprido, exceto para urgência e emergência, que são garantidos pela lei.
Como funcionam as carências específicas
Além das carências gerais, o contrato pode prever prazos diferenciados para procedimentos complexos, como cirurgias bariátricas. É fundamental verificar essas informações no contrato antes da contratação.
Importante lembrar que a Lei 9656/98 garante atendimento imediato para casos de urgência e emergência, mesmo durante o período de carência.
carência para doenças preexistentes: entenda 24 meses
A carência para doenças preexistentes é um período de até 24 meses que o beneficiário deve cumprir antes que o plano de saúde cubra tratamentos relacionados a condições já existentes antes da contratação. Essa regra foi criada para evitar fraudes e garantir a estabilidade financeira das operadoras.
A lei determina que, durante esse período, o plano pode recusar procedimentos que tenham relação direta com a doença preexistente, porém, após cumprida a carência, todos os tratamentos necessários devem ser cobertos integralmente.
O que caracteriza uma doença preexistente?
São aquelas condições de saúde, sintomas ou sinais que a pessoa já apresentava antes de contratar o plano, mesmo que ainda não tenha sido diagnosticada oficialmente. Por isso, é importante declarar todas as informações de saúde no momento da contratação.
Como funciona a declaração e o impacto na carência
Ao declarar adequadamente as condições, o beneficiário aceita o prazo de carência de até 24 meses. Se omitir informações, o plano pode negar coberturas relacionadas, o que pode gerar problemas futuros.
Exceções para urgência e emergência
Mesmo durante o período de carência para doenças preexistentes, a lei 9656/98 garante atendimento em casos de urgência e emergência, assegurando que o paciente receba cuidados necessários sem demora.
É fundamental ler atentamente o contrato e esclarecer dúvidas antes da contratação para evitar surpresas e garantir seus direitos.
cobertura em casos de urgência e emergência
Em casos de urgência e emergência, os planos de saúde não podem negar atendimento, mesmo que o beneficiário esteja em período de carência. Essa proteção é garantida pela Lei 9656/98, que assegura a assistência imediata para situações que envolvem risco de vida ou danos graves à saúde.
Diferença entre urgência e emergência
Urgência é quando há risco de perda de função, agravamento de doença ou sofrimento intenso, como um acidente ou crise de asma. A emergência envolve risco imediato à vida, como um infarto ou acidente grave.
Nos dois casos, o plano deve oferecer atendimento rápido e completo, incluindo exames, tratamentos e internação, sem exigir cumprimento de carência.
Como funciona o atendimento?
Ao apresentar um caso de urgência ou emergência, o usuário deve acessar a rede credenciada do plano ou procurar hospitais que atendam pelo convênio. O plano é obrigado a prestar o serviço sem custos adicionais relacionados à carência.
Limitações e exceções
O atendimento imediato vale para situações genuínas de urgência e emergência. Para condições que não se enquadrem nesses casos, a carência pode ser aplicada normalmente.
Entender essa regra evita negativas indevidas e garante seu direito à saúde quando mais precisa.
o que diz a lei 9656/98 sobre carência
A Lei 9656/98 regula os planos de saúde no Brasil e traz importantes determinações sobre o período de carência. Ela estabelece que as operadoras podem exigir prazos de carência para que o beneficiário tenha direito a determinadas coberturas, mas com limites claros para garantir os direitos dos usuários.
Principais pontos sobre carência na Lei 9656/98
A lei permite que os planos cobrem até 24 meses de carência para doenças e lesões preexistentes, desde que o beneficiário declare essas condições no momento da contratação. Para demais procedimentos, os prazos de carência são mais curtos e devem estar especificados no contrato.
A legislação também garante atendimento imediato em casos de urgência e emergência, mesmo que o beneficiário esteja em carência. Isso previne que pessoas fiquem desassistidas em situações graves.
Transparência e informação
O contrato deve informar detalhadamente os períodos de carência, para que o consumidor tenha clareza sobre seus direitos e limitações. A operadora não pode impor prazos diferentes dos previstos na lei.
Direitos do consumidor
Se o plano negar cobertura durante o período legalmente permitido, o beneficiário pode recorrer aos órgãos de defesa do consumidor e à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Conhecer essas regras da Lei 9656/98 ajuda a evitar negativas indevidas e permite utilizar o plano de forma consciente e segura.
como a negativa por carência afeta cirurgias bariátricas
A negativa por carência pode ser um grande obstáculo para quem precisa realizar uma cirurgia bariátrica. Essa cirurgia é considerada um procedimento complexo e, geralmente, está sujeita a prazos de carência maiores nos planos de saúde.
Por que a carência afeta a cirurgia bariátrica?
A cirurgia bariátrica é um procedimento que exige avaliação e acompanhamento detalhados. Os planos aplicam carência para evitar contratações feitas exclusivamente para tratamentos já planejados ou urgentes não declarados.
Durante o período de carência, o plano pode recusar a cobertura da cirurgia, o que atrasa o tratamento e pode piorar a saúde do paciente. É essencial conhecer os prazos específicos no contrato para evitar surpresas.
Exceções em casos de urgência
Mesmo com a carência, a lei assegura atendimento imediato em situações de urgência e emergência. No entanto, a cirurgia bariátrica raramente se enquadra nesses casos, pois geralmente é um procedimento eletivo e programado.
Como se preparar para evitar a negativa
Planeje a contratação do plano de saúde com antecedência, verificando as regras e prazos para cirurgia bariátrica. Declare todas as condições e tenha acompanhamento médico para documentar a necessidade do procedimento.
Estar bem informado ajuda a reduzir riscos de negativa e garante o acesso ao tratamento no momento certo.
dicas para evitar problemas na aprovação do procedimento
Para evitar problemas na aprovação da cirurgia bariátrica pelo plano de saúde, é fundamental estar bem informado e seguir algumas dicas importantes.
Conheça o contrato e os prazos de carência
Leia atentamente seu contrato para entender os períodos de carência e quais procedimentos estão cobertos. Saber de antemão os direitos evita surpresas e negativas indevidas.
Declare todas as doenças preexistentes
Ao contratar o plano, informe com precisão todas as condições de saúde já existentes. Isso evita que o plano aponte omissão para negar a cobertura mais tarde.
Tenha documentação médica completa
Mantenha um histórico detalhado com laudos, exames e recomendações médicas que comprovem a necessidade da cirurgia bariátrica. Isso fortalece seu pedido junto ao plano.
Consulte um advogado ou especialista em saúde suplementar
Em caso de dificuldades, buscar orientação profissional ajuda a entender seus direitos e os melhores caminhos para garantir o procedimento.
Acompanhe os prazos e faça reclamações se necessário
Se o plano atrasar ou negar injustamente, não hesite em registrar reclamações na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e órgãos de defesa do consumidor.
Estar preparado e atento é a melhor forma de assegurar que sua cirurgia bariátrica seja aprovada e realizada no tempo certo.
Entenda seus direitos e planeje com atenção
Compreender as regras sobre carência no plano de saúde é fundamental para evitar negativas que bloqueiam procedimentos importantes, como a cirurgia bariátrica.
Respeitar os prazos, declarar doenças preexistentes e seguir as orientações médicas ajudam a garantir o acesso ao tratamento no momento certo.
Em caso de dúvidas ou dificuldades, buscar auxílio profissional e utilizar os canais de defesa do consumidor são passos essenciais para proteger seus direitos.
Assim, você pode cuidar da sua saúde com mais tranquilidade e segurança.
FAQ – Perguntas frequentes sobre negativa por carência do plano de saúde e cirurgia bariátrica
O que é carência em plano de saúde?
Carência é o período que o beneficiário deve aguardar após a contratação do plano para poder utilizar determinados serviços, como consultas e cirurgias.
A carência pode impedir a realização da cirurgia bariátrica?
Sim, a cirurgia bariátrica geralmente está sujeita a prazos de carência, e o plano pode negar cobertura até que esse período seja cumprido.
Posso receber atendimento em caso de urgência mesmo durante a carência?
Sim, a lei garante atendimento imediato em casos de urgência e emergência, mesmo que o beneficiário esteja em período de carência.
O que acontece se eu omitir doenças preexistentes na contratação do plano?
Omissão de doenças preexistentes pode resultar na negativa da cobertura relacionada a essas condições e problemas futuros com a operadora.
Como posso evitar negativas na aprovação da cirurgia bariátrica pelo plano?
Informe todas as condições de saúde ao contratar, tenha documentação médica completa, conheça os prazos de carência e, se precisar, busque orientação especializada.
Quais meus direitos se o plano negar cobertura indevidamente?
Você pode recorrer à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e aos órgãos de defesa do consumidor para garantir seus direitos e contestar negativas injustas.